Il modulo che segue deve essere compilato dal medico di base o dal Medico dell’Ospedale in caso di ricovero ospedaliero.
Lo stesso medico emette un’impegnativa su ricettario regionale (Regione Lombardia), con la richiesta di ricovero in Cure Intermedie. Se l’Ospedale che ha in cura il paziente è fuori regione, l’impegnativa è da richiedere al medico di base.
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Modulo intestato al paziente, con indicazione del nucleo familiare, come risulta nel comune di residenza (autocertificazione dello stato di famiglia).
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